首頁 > 藥物警戒不良反應報告

藥品不良反應:合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。

* 報告者姓名: * 報告日期:
* 手機號碼:  * 患者姓名:
* 患者年齡:  * 患者性別:  男     女
* 民族:    * 發生地點(醫院/診所):
* 原患疾病:  * 不良反應時間:
既往藥品不良反應/事件: 不詳
家族藥品不良反應/事件: 不詳
相關重要信息: 吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 過敏史 過敏史 其他


* 藥品名稱: * 產品批號:  
* 規格:   * 劑型/給藥途徑:
* 生產廠家:  

* 不良反應/事件過程描述(包括癥狀、體征、臨床檢驗等)及處理情況

* 不良反應結果: 是否同意隨訪: 同意   不同意

備注:

1、藥品名稱包括懷疑藥品、并用藥品,其產品批號、規格、劑型、給藥途徑、生產廠家等按對應順序填寫。

2、“*”為必填內容,其他內容盡量填寫。

3、不良反應/事件過程描述格式:何時出現何不良反應,何時停藥,采取何措施,何時不良反應痊愈或好轉。

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